Auszüge aus:      REPORT PSYCHOLOGIE 10/2007

Evidenzbasierte Psychotherapie? Wenn schon, dann richtig!

Gottfried Fischer, Rosmarie Barwinski und Christiane Eichenberg

Abstract.
...... Sowohl unter einer wissenschaftlichen als auch gesundheitspolitischen Zielsetzung wird die Absicherung der psychotherapeutischen Praxis durch empirisch gewonnene Evidenz befürwortet. Probleme ergeben sich, wenn wissenschaftlich-logische „Evidenz“ mit dem speziellen Programm der Cochrane-Gruppe und den gängigen Systemen der Evidenz-Hierarchisierung gleichgesetzt wird. Diese sind nach Auffassung der Autoren ungeeignet, Ergebnisse empirischer Psychotherapieforschung im Zusammenhang der Beweissicherung (context of proof) zu begründen. Insbesondere führe die Vorzugstellung eines besonderen Studientyps, des experimentell kontrollierten Gruppenvergleichs, zu Ergebnissen, die zwar im Entdeckungskontext (context of discovery) akzeptabel sind, nicht aber als Beweismittel, da sie sich von methodenbedingten Artefakten aus Gründen der Forschungslogik nicht unterscheiden lassen. ....

In letzter Zeit wird in Öffentlichkeit und Fachkreisen zunehmend die Forderung nach „evidenzbasierter Medizin“ vorgetragen. Sie besagt, dass in der medizinischen Praxis zukünftig nur solche Verfahren eingesetzt werden sollen, für deren Wirksamkeit hinreichende theoretische und empirische Beweise vorliegen. Mittelfristig soll daher das mit öffentlichen Mitteln finanzierte Gesundheitssystem ausschließlich medizinische Verfahren unterstützen, deren Wirksamkeit als gesichert gilt. Dieses Programm soll auch auf die Psychotherapie ausgedehnt werden. Daraus ergibt sich die Forderung nach „evidenzbasierter Psychotherapie“.
Soweit ist dieser Gedankengang nachvollziehbar. .....

Sieht man genauer hin, so ergeben sich zwei Probleme. Zunächst fällt auf, dass die Diskussion bislang vor allem auf der Ebene evidenzbasierter Verfahren geführt wird, nicht auf der Ebene der Praxis. Hierin zeigt sich ein eigentümlicher Unterschied zur Forderung nach „Qualitätssicherung“, die in der Wirtschaft vertreten wird. Zieht man die gebräuchliche Unterscheidung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität heran, so trägt ein psychotherapeutisches Verfahren als solches zur Strukturqualität bei. Über Prozess- und Ergebnisqualität jedoch entscheidet die psychotherapeutische Praxis. Die unterschiedliche Gewichtung dieser Aspekte von Qualitätssicherung wurde bisher kaum beachtet. Das ist nur möglich, wenn das Verhältnis von Konzept und Anwendung als unproblematisch verstanden wird, beispielsweise in Analogie zur Vergabe von Pharmaka in der Organmedizin. Pharmaka werden „verschrieben“ und man erreicht das indizierte Ziel. An der Psychotherapie als einer Heilmethode durch Gespräch und Beziehungsgestaltung geht diese „pharmakologische Analogie“ vorbei. Selbst manualisierte Verfahren der Psychotherapie lassen sich nicht „anwenden“ wie ein Medikament. Der Gestaltung der konkreten Praxis, der Ebene der Prozessqualität, kommt in der Psychotherapie ein höherer Stellenwert zu als in der Organmedizin. So verlagert sich die Frage der „Evidenzbasierung“ für die Psychotherapie von der Ebene mehr oder weniger abstrakt formulierter „Verfahren“ und „Manuale“ hin zur Qualitätssicherung der konkreten psychotherapeutischen Praxis.

Das zweite Problem ergibt sich aus der Tatsache, dass „Evidenzbasierung“ zwar ein sehr klangvolles Wort ist, das eine gewisse Suggestivwirkung kaum verfehlt, jedoch zunächst eine „Leerformel“, die mit bestimmten Inhalten zu füllen ist. Hier haben die von der Cochrane-Gruppe vorgenommene „Operationalisierung“ von Evidenz (Higgins & Green, 2006) sowie die Hierarchisierung von Evidenz in Klassifikationssysteme, wobei Studien vom Typ des randomisiert-kontrollierten Gruppenvergleichs als beste Form des Wirkungsnachweises angesehen werden (z.B. der AHCPR, 1992; vgl. Abb. 1; zur Übersicht weiterer Klassifikationssysteme siehe Leichsenring, 2002), eine Leitfunktion übernommen, die in der bisherigen Diskussion kaum kritisch geprüft wurde. Das soll in den folgenden Ausführungen nachgeholt werden.

Stufe Evidenz-Typ
Ia wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)
Ib wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
IIa wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
IIb wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasi-experimenteller Studien
III mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
IV Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien

(AHCPR Publication 1992, 92-0032: 100-107)

......

Nach welchen Kriterien werden Forschungsfragen entschieden?

Dies wird gewöhnlich innerhalb einer sog. wissenschaftlichen Gemeinschaft geregelt. Hier sind nicht selten Konventionen, Schulmeinungen und besondere Interessenlagen am Werk. Bevorzugt man eine rein pragmatische Definition, so kann man sagen, dass die jeweilige wissenschaftliche Gemeinschaft darüber entscheidet, welche Regeln der Beweisführung und -sicherung sie als gültig akzeptiert. Bei einer solchen, rein pragmatischen Definition verspüren wir intuitiv jedoch ein gewisses Unbehagen. Beruhen die Regeln wissenschaftlicher Beweisführung und -sicherung allein auf einer sozialen Konvention, dem Mehrheitsvotum vielleicht der jeweiligen Gruppe von Wissenschaftlern? Es gibt Ansätze einer Soziologie der Wissenschaft, die das Verhalten wissenschaftlicher Gemeinschaften und Verbände nicht anders erforschen als bestimmte Ethnien oder soziale Gruppen im Allgemeinen. In dieser Perspektive erscheinen die Regeln wissenschaftlicher Beweisführung wie soziale Konventionen oder als Frage der Macht. Dahin kann es zwar kommen. Wir hätten in diesem Fall aber Bedenken, einem so entstandenen „Wissen“ ein Prädikat wie wissenschaftlich gesichert zuzuschreiben.

Gibt es übergeordnete Kriterien, an denen Regeln wissenschaftlicher Forschung und Beweissicherung sich ausweisen müssen? Zweifellos. Es sind Regeln der Logik, in diesem Fall die einer Logik der Forschung. Sie werden durch Reflexion gewonnen und argumentativ begründet. Funktionsfähige wissenschaftliche Gemeinschaften zeichnen sich dadurch aus, dass mögliche Kontroversen durch Argumente ausgetragen werden. Bestimmen vor allem soziale Normen, Konventionen, Interessenlagen oder Phänomene der Machtwirkung die „Logik“ der Forschung, dann fällt der Wissensbestand einer so organisierten Gemeinschaft primär in das Forschungsgebiet einer Soziologie oder Sozialpsychologie der Wissenschaften. Hinter den real vorhandenen Erkenntnismöglichkeiten bleibt der Wissensbestand solcher Gruppierungen im Allgemeinen deutlich zurück.

Beweissicherung in der Psychotherapie

In Wissenschaftstheorie und Forschungslogik wird zwischen Entdeckung (context of discovery) und Beweissicherung (context of proof) unterschieden. Für die Entdeckung neuer, bislang unbekannter Zusammenhänge können feste Regeln nicht vorgeschrieben werden. Hier stehen kreative Suchprozesse im Vordergrund, deren Ergebnis durch einen fixen Regelkanon eingeschränkt würde. Gleichwohl handelt es sich um eine systematische Suche nach neuen Erkenntnissen. Sie baut auf dem schon vorhandenen Wissen auf, stellt dieses aber immer auch in Frage. Paul Feyerabends berühmtes Plädoyer „wider den Methodenzwang“ ist für den Entdeckungszusammenhang wissenschaftlicher Forschung heute weitgehend akzeptiert (1986). Grundsätzlich anders jedoch liegen die Dinge bei wissenschaftlicher Tätigkeit im Kontext der Beweissicherung. Hier gelten in erster Linie Regeln einer Logik der Forschung. Diese können zwar allgemeine Geltung beanspruchen, müssen jedoch für einen bestimmten Forschungsgegenstand jeweils argumentativ ausgewiesen werden. Der Forschungslogik übergeordnet ist wiederum die Logik des jeweiligen Gegenstandsbereichs, in diesem Falle die „Logik der Psychotherapie“ (Fischer, 2007b). Hier stellt sich die Frage: Welche „Beweismittel“ werden in der Psychotherapieforschung typischerweise herangezogen und nach welchem Kriterium lässt sich über die Gültigkeit des vorliegenden „Beweismaterials“ entscheiden?

Beweissicherung in der empirischen Psychotherapieforschung beruht im Wesentlichen auf drei Methoden der „Beweisführung“: Studien vom Typ des experimentellen Gruppenvergleichs (sog. RCTs `= randomized controlled trials), auf sog. Feldstudien und systematischen Einzelfallstudien. Die folgende Übersicht führt die Vor- und Nachteile dieser Forschungsstrategien auf.

  Vergleichsgruppendesign Feldstudie Einzelfallstudie
Ökologische Validität fraglich günstig sehr günstig
Interne Validität fraglich gering günstig
Klinische Relevanz eher gering eher günstig sehr günstig
Repräsentativität eher gering günstig gering
Kontrollgruppen-
bedingungen
günstig günstig günstig

Tab. 1: Übersicht zu Aussagemöglichkeiten und -grenzen von RCTs, Feldstudien und systematischen Fallstudien

Die Übersicht verdeutlicht, dass alle Methoden empirischer Beweisführung Stärken und Schwächen aufweisen, was die Geltung ihrer Ergebnisse betrifft und die Möglichkeit, sie zu verallgemeinern. Verallgemeinerung ist relativ unproblematisch bei den Feldstudien, die statistisch repräsentativ gestaltet werden können. Beispiele sind Consumer Report (Seligmann, 1995) und die katamnestischen Studien z.B. von der Deutschen Psychoanalytischer Vereinigung (Leuzinger-Bohleber, Sthur, Rüger & Beutel, 2001) und der Deutschen Gesellschaft für Analytische Psychologie (Keller, Dilg, Westhoff, Rohner & Studt, 1997). Aus der Anlage dieses Studientyps ergeben sich aber Schwierigkeiten, wenn auf die konkrete Praxis geschlossen werden soll, um beispielsweise die Prozessqualität zu verbessern. Hier bieten systematisch beforschte und ausgewertete Fallstudien die günstigsten Voraussetzungen, besonders dann, wenn sie über Katamnesen hinsichtlich ihres Erfolges bewertet werden können. Sie können unmittelbar zur Optimierung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität herangezogen werden. Schwierigkeiten ergeben sich jedoch bei einer Verallgemeinerung von Ergebnissen, worin wiederum eine Stärke der Feldstudien liegt.

Randomisierte Studien mit kontrolliertem Gruppenvergleich (RCTs) weisen durch ihre künstliche Untersuchungssituation die relativ deutlichste Distanz zur psychotherapeutischen Praxis auf, so dass vor allem ihre „ökologische Validität“, die Geltung ihrer Ergebnisse für die psychotherapeutische Praxis, in Frage steht. Sie wurden in diesem und anderen Punkten in letzter Zeit der Kritik unterzogen (vgl. etwa Tschuschke, 2005). Wissenschaftsgeschichtlich weisen sie die deutlichste Nähe zur experimentellen Psychologie und zu Studien auf, in denen Psychopharmaka erprobt werden. Eben deshalb sind sie von einem Verfahren, das wie die Psychotherapie in erster Linie durch Gespräch und Beziehungsgestaltung heilt, am weitesten entfernt. RTCs erlauben zwar eine relativ zuverlässige Einschätzung der Ergebnisstärke psychotherapeutischer Methoden. Soweit ein solches Ergebnis jedoch nicht zusätzlich auf anderem Wege abgesichert ist, bleibt eine Skepsis gegenüber jedem Geltungsanspruch am Platz, der das Forschungsergebnis auf Verhältnisse außerhalb der Untersuchungssituation ausdehnt.

Auch die Kriterienkataloge gängiger evidenzbasierter Klassifikationssysteme zum Wirkungsnachweis führen die o.g. Studientypen an. Unterschiede ergeben sich jedoch in zwei Punkten: Erstens in der Bewertung von Fallstudien; zweitens bei der Hierarchisierung der Studientypen oder „Beweismittel“ mit den RCTs auf Platz eins.

Die Differenz zu Punkt 1) lässt sich leicht erklären. Die gängigen evidenzbasierten Klassifikationssysteme ordnen Fallstudien dem „context of discovery“, nicht aber dem der Beweissicherung zu. Dabei wird übersehen, dass systematisch ausgewertete Einzelfallstudien durch Fallvergleich ergänzt werden können und somit auch Verallgemeinerungen gestatten. Fast alle epochalen Erkenntnisse in der Geschichte der Psychotherapie wurden zunächst über Fallstudien gewonnen. Damit Fallstudien jedoch Beweiskraft erlangen können, ist der Übergang von anekdotischen Narrativen zu systematisch, nach Kriterien empirischer Forschung ausgearbeiteten Studien erforderlich. Die systematische Aufarbeitung des Einzelfalls wiederum ist Voraussetzung für Verallgemeinerungen über die Methodik „vergleichender Fallforschung“.

Punkt 2) ist von grundlegender Bedeutung. Wodurch sollte eine Hierarchisierung der „Beweismittel“ gerechtfertigt sein? Eine Begründung wird nicht gegeben. Die Diskrepanz zu Abbildung 1 ist offensichtlich. Der Studientyp mit der deutlichsten Transferproblematik zur psychotherapeutischen Praxis erscheint auf Platz 1 und dies auch noch im „context of proof“. Damit wird eine weitreichende Vorentscheidung getroffen. Ausgerechnet der für die Psychotherapie problematischsten Methode wird eine Vorrangstellung im Kontext der Beweissicherung zugewiesen. Dass RCTs im context of discovery ihren Platz haben, ist demgegenüber unbestritten. An dieser Stelle soll jedoch nicht erneut in die Diskussion von Vor- und Nachteilen der unterschiedlichen Studientypen eingetreten werden. Vielmehr kehren wir zu den forschungslogischen Überlegungen zurück.

„Konvergenzprinzip“ in der Psychotherapieforschung

Welcher Methode man in einer bestimmten Forschungsfrage den Vorzug gibt, hängt davon ab, was man wissen oder herausfinden will und wieweit die gewählte Methode für dieses Forschungsziel aussichtsreich erscheint. Solche Überlegungen sind im Entdeckungszusammenhang der Forschung maßgeblich. Im Kontext der Beweissicherung ergibt sich eine völlig andere Situation. Hier kann keine der diskutierten Methoden für sich allein Beweiswert beanspruchen, sondern nur ihre Kombination und Überstimmung bei einem bestimmten Forschungsthema. Das wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass nur durch Kombination von zwei, möglichst aber aller drei Methoden Erkenntnistäuschungen und Artefakte auszuschließen sind. Jede einzelne Methode als solche bleibt anfällig für artefizielle Ergebnisse und Verzerrungen, die sich aus der Anwendung eben dieser und keiner anderen Methode ergeben.

Hier könnte man einwenden, erstes Ziel von Forschung sei, Erkenntnisse zu gewinnen, nicht aber Täuschungen auszuschließen. Dieser Einwand ist berechtigt, allerdings nur im Kontext der Entdeckung, nicht jedoch bei der Sicherung von Beweisen. Hier gilt der logische Vorrang der Falsifikation oder Widerlegung vor der Verifikation oder Bestätigung von Befunden, den Carl Popper (1994) nachgewiesen hat. Der bestätigende oder „aufzählende Induktionismus“ führt zu Wahrscheinlichkeitsaussagen, nicht zu logisch begründeten Schlüssen. Übertragen auf die Psychotherapieforschung: Noch die, sagen wir, 20. Metaanalyse nach der RCT-Methodik mit für ein bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren bestätigendem Ergebnis vermag den skeptischen Vorbehalt, das Forschungsergebnis sei ein Artefakt der Forschungsmethode, nicht auszuräumen. Allein durch „Kreuzvalidierung“ der RCT-Methodik als solcher mit einer anderen, möglichst unabhängigen und prozedural unterschiedlichen Methodik lässt sich der Vorbehalt widerlegen. Stimmt etwa das Ergebnis qualitativ ausgewerteter, systematischer Fallstudien mit den RCTs überein, so liegt ein erster Wirksamkeitsnachweis vor, der im Kontext der Beweissicherung akzeptabel ist. Er beruht auf einer ausschließenden Anwendung des Induktionsprinzips, nicht allein auf der logisch unzuverlässigen Aufzählung bestätigender, nach der selben Forschungsmethode gewonnener Befunde.

Aus diesen Erwägungen heraus haben Fischer und Fäh (1998) ein Konvergenzkriterium für die Bewertung von Ergebnissen der Psychotherapieforschung eingeführt, das sich in folgende Formulierung fassen lässt: Dann und nur dann, wenn Forschungsdaten aus mindestens zwei, möglichst aber drei unterschiedlichen Studientypen beim gleichen Forschungsthema zu konvergenten Ergebnissen kommen, kann in der Psychotherapieforschung von einem gesicherten Ergebnis ausgegangen werden, das sich auf die psychotherapeutische Praxis übertragen lässt. Bei Verwendung nur einer dieser Forschungsmethoden bleibt der skeptische Vorbehalt, es handle sich um ein methodenbedingtes Artefakt, bestehen. Ziehen wir zum Vergleich etwa die medizinische Diagnostik heran, so rechnet der Diagnostiker schon intuitiv mit methodenbedingten Täuschungen dieser Art. Er wird sich nicht allein auf die Ergebnisse einer PET-Untersuchung verlassen, sondern auch die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung, des Blutbildes und – last but not least – Informationen zur Lebensgeschichte des Patienten berücksichtigen. So ergibt sich ein „Mosaik“ von Informationen, das im ganzen zuverlässiger ist als jede Informationsquelle für sich allein.

In der qualitativen Forschung wurde die Strategie der „Triangulation“ formuliert (etwa Mayring, 1999). Ihr kommt der Stellenwert eines forschungslogischen Kriteriums zu, das folgendes besagt: Werden empirische Daten durch Information aus mehreren voneinander unabhängigen Datenquellen bestätigt, so sind sie zuverlässiger als Daten, die nur einer einzigen Quelle entstammen. Formuliert man die Triangulation negativ, so kommt sie mit dem Konvergenzprinzip in der Psychotherapieforschung zur Deckung, etwa: Solange ein Forschungsdatum nur aus einer besonderen Quelle und über eine besondere Methodik gewonnen wurde, muss es als einseitig und möglicherweise unzuverlässig eingestuft werden. Erst eine konvergente Bestätigung aus einer weiteren, unabhängigen Quelle und über eine alternative Methodik liefert einen zuverlässigen Beweis.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass „evidence based psychotherapy“ im Sinne der vorherrschenden Klassifizierungssystemen von Wirksamkeitsnachweisen auf einer Definition von „Evidenz“ beruht, die forschungslogisch alles andere als evident ist. Der Denkfehler besteht darin, eine besondere, in sich sehr einseitige Operationalisierung von Evidenz mit forschungslogisch fundierter Evidenz überhaupt gleichzusetzen.

Alternativen zu den vorherrschenden Klassifizierungssystemen von Wirksamkeitsnachweisen

Manche, vor allem verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapieforscher in Deutschland, unterstützen das Programm (etwa Schulte, 2006), andere stehen ihm eher skeptisch gegenüber (etwa Tschuschke, 2005; Kächele, 2006). Kächele (a.a.O.) schlägt vor, die experimentelle Psychotherapieforschung durch eine repräsentative Erforschung der psychotherapeutischen Praxis zu ergänzen. Zum Vergleich zieht er die pharmazeutische Forschung heran und weist darauf hin, dass auch hier eine Phase der Praxisforschung nach der Laborphase verbindlich vorgeschrieben ist, bevor ein Medikament freigegeben wird. Mit diesem Vorschlag ist im Sinne des „Konvergenzprinzips“ ein deutlicher „Triangulierungsschub“ von psychotherapeutischem Wissen zu erwarten. An Kächeles Vorschlag überzeugt ferner, dass an die Beweissicherung psychotherapeutischer Wissensbestände keine geringeren Anforderungen gestellt werden sollten als an die medizinische Forschung. Ein Nachteil einer solchen, repräsentativ angelegten Praxisstudie ergibt sich aus dem Umstand, dass allein der gegenwärtige Stand der psychotherapeutischen Praxis querschnitthaft festgehalten und möglicherweise auch festgeschrieben würde. Die Psychotherapie ist derzeit in einer kreativen Entwicklung begriffen. Das kann an einem Spezialgebiet wie der Therapie traumatisierter Patientengruppen deutlich werden. Nahezu alle zuvor vorhandenen Therapieverfahren mussten „traumaadaptiert“ modifiziert bzw. weiterentwickelt werden, um den Anforderungen zu entsprechen, die von dieser Patientengruppe ausgehen. Das Ziel einer „kausalen Psychotherapie“ ist auf kaum einem Gebiet so nahegerückt, wie im Bereich psychotraumatologisch fundierter Behandlungsansätze (vgl. Fischer, 2007a).

In Köln haben wir einen Weg zu „evidenzbasierter Psychotherapie“ eingeschlagen, der abschließend kurz skizziert werden soll. Wir gehen davon aus, dass die heutigen Mittel elektronischer Datenverarbeitung neuartige Möglichkeiten der Forschung auch in der täglichen psychotherapeutischen Praxis eröffnen. Im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen „Dokumentationspflicht“ erscheint es möglich, dass Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie psychotherapeutisch arbeitende Institutionen ohne erheblichen zusätzlichen Aufwand ihre eigene Praxis beforschen können. Psychotherapie war schon immer mehr und anderes als die „Anwendung“ manualisierter Wissensbestände auf den einzelnen Patienten. Die zugrunde liegende Idee besteht darin, das von Sigmund Freud empfohlene Modell des forschenden Praktikers auf einem modernen Stand zu verwirklichen. Das Konzept trägt ferner dem Umstand Rechnung, dass unsere psychotherapeutische Arbeit in sehr unterschiedlichen Praxisfeldern stattfindet und stattfinden muss, so dass ein lohnendes Ziel psychotherapeutischer „Eigenforschung“ darin bestehen kann, die besonderen Praxisbedingungen, unter denen wir arbeiten, zu erforschen und auf dieser Grundlage unsere Intervention fortlaufend zu optimieren. Der berechtigte Anspruch von Patienten, Öffentlichkeit und Kostenträgern auf eine wirklich „evidenzbasierte Psychotherapie“ lässt sich mit diesem Ansatz bis zu einem gewissen Grad verwirklichen.

Als elektronische Basis wurde das Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung entwickelt (www.KÖDOPS.de). Über eine systematische Dokumentation der therapeutischen Ausgangslage, von Therapieverlauf und -ergebnis ermöglicht die Software eine verfahrensunabhängige Planung und Evaluation psychotherapeutischer Behandlungen. Wie in der Benennung zum Ausdruck kommt, liegt ein Schwerpunkt in der Behandlung psychisch traumatisierter Patientinnen und Patienten. Über ein angegliedertes Testmodul wird die psychometrische Bestimmung von Therapieergebnis und Katamnesezeitraum ermöglicht. Die Bedienung der Software entspricht gängigen Textverarbeitungsprogrammen und setzt keine Spezialkenntnisse voraus. Psychotherapeutische Kolleginnen und Kollegen, die mit diesem System arbeiten, sind in der Lage, ihre Behandlungen zu evaluieren und ihr therapeutisches Vorgehen auf dieser Grundlage erfolgskontrolliert zu optimieren. Finanzierungsanträge gegenüber Kostenträgern können anhand typischer Verläufe von Patienten mit vergleichbarer Ausgangslage ausgeführt und empirisch begründet werden.

Wird insoweit die Software zu Eigenforschung und „Eigensupervision“ verwendet, so ist im nächsten Schritt der Aufbau einer umfangreichen Datenbank mit einer Sammlung und Dokumentation von Vergleichsfällen vorgesehen, um evidenzbasierte Indikation und Prognostik weiter abzusichern. Da die Datenbank unmittelbar auf Ergebnissen der realen psychotherapeutischen Praxis beruht (sog. Phase-IV-Forschung), kann von hoher ökologischer Validität ausgegangen werden. Einige Mythen und methodenbedingte Artefakte psychotherapeutischer „Laborforschung“ können auf diese Weise in ein realistisches Licht gerückt werden, so etwa die Behauptung, im Zeitrahmen einer Kurztherapie seien die meisten, wenn nicht gar alle Störungsbilder erfolgreich zu behandeln.

Nehmen wir als Beispiel den Fall einer seit ihrer Kindheit schwer misshandelten und traumatisierten Patientin, die an einer traumabedingten, chronifizierten Persönlichkeitsstörung mit dissoziativer Abwehr leidet. Über die Datenbank können Behandlungsverläufe ermittelt werden, die mit der therapeutischen Ausgangslage dieser Patientin vergleichbar sind. Die Auswahl der Vergleichsfälle erfolgt nach folgenden outcome-Kriterien: 1) Patienten, die nicht nur zu Therapieende, sondern auch katamnestisch ein positives, stabiles Behandlungsergebnis aufweisen; 2) Patienten mit positivem Abschluss der Behandlungsphase, aber instabiler Katamnese; 3) Eher ungünstige Behandlungsverläufe. Nach einem „Präzedenzfall-Prinzip“ werden Vergleichsfälle ausgewählt und in die Planung einer beginnenden Therapie einbezogen: Negativfälle, um rechtzeitig auf mögliche Fehlerquellen aufmerksam zu werden; den positiven Verläufen lassen sich u.a. Hinweise auf Sitzungsfrequenz und Behandlungsdauer entnehmen, die erforderlich sind, um ein auch katamnestisch stabiles Ergebnis zu erreichen. Nutzen-Kosten-Erwägungen lassen sich auf dieser Grundlage einem potentiellen Kostenträger gegenüber darstellen. Vermutlich ist nachvollziehbar, dass der Aufbau einer entsprechenden Datenbank erst mittelfristig abgeschlossen sein kann. Die Arbeit mit der KÖDOPS-Software in Praxen und therapeutischen Einrichtungen hingegen kann auch heute bereits als zielführend und erfolgreich bezeichnet werden.

Wahrscheinlich werden manche Forschungsfragen der Psychotherapie auch in Zukunft an Forschungseinrichtungen bearbeitet werden, die über eine spezialisierte Laborausstattung verfügen. Dennoch möchten wir unsere praktisch arbeitenden psychotherapeutischen Kolleginnen und Kollegen ausdrücklich ermutigen, die für sie unmittelbar relevanten Forschungsfragen in die eigenen Hände zu nehmen. Allzu oft wurden aus unseren Forschungszentralen sensationelle Ergebnisse mit den jeweils aktuellen Kurztherapien gemeldet, die sich teilweise bereits nach kurzer Zeit als haltlos erwiesen. Interessenbedingt können solche Falschmeldungen nur allzu leicht in „Richtlinien“ umgesetzt werden. „Evidenzbasierung“ nach diesem Modell liefe darauf hinaus, Psychotherapie verpflichtend entsprechend den auf Rangplatz 1a der „AHCPR-Skala“ (siehe Abb. 1) jeweils aktuellen therapeutischen Techniken durchführen zu lassen. Die sich daraus ergebenden Szenarien sollten hier nicht näher ausgeführt werden.

Abschließend wollen wir das Ziel benennen, das wir mit diesem Artikel gerne erreichen möchten. Wir wären sehr zufrieden, wenn Sie der Schlussfolgerung zustimmen könnten, die wir abschließend ziehen wollen: Evidenzbasierung der Psychotherapie ja, jedoch nach Prinzipien und Verfahrensweisen, die der psychotherapeutischen Praxis entsprechen und forschungslogisch begründet sind.

Literatur

Prof. Dr. Gottfried Fischer
PD. Dr. Rosmarie Barwinski
Dr. Christiane Eichenberg

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Höninger Weg 115, 50969 Köln
E-Mail: gottfried.fischer@uni-koeln.de